GLAUCOMA
El glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva que se caracteriza por una pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavación y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de unos defectos en el campo visual que evolucionan de forma característica. Va asociado, aunque no en todos los casos, a un aumento de la presión intraocular (PIO).
MECANISMO
Considerando la alteración fundamental como dificultad en el drenaje del humor acuoso explicaremos primero cómo es la vía normal en la generación hasta la eliminación de este elemento en el ojo normal.
FLUJO NORMAL
El humor acuoso se genera a nivel de los plexos coroideos del cuerpo ciliar por la irrigación de los vasos coroideos. De aquí la onda hídrica se desliza por la cámara posterior entre la cara anterior del cristalino y la cara posterior del iris y atravesando la pupila llena la cámara anterior para dirigirse hacia el ángulo camerular y eliminarse a través de él por tres estructuras muy importantes que describiremos a continuación, retornando a la circulación general.
Estas estructuras son: el tejido trabecular, que es una malla a través de la cual el acuoso accede al canal de Schlemm que es la segunda, y por él llega a las venas acuosas, la tercera, para finalmente eliminarse por la circulación general. Como se aprecia, este mecanismo se desarrolla a nivel del segmento anterior del ojo y más precisamente en el ángulo o seno camerular que así viene a constituir el punto neurálgico en la patogenia del Glaucoma.
Cuando esta vía se encuentra permeable y funcionalmente normal la onda hídrica generada es igual a la de salida y la presión intraocular fluctúa entre 10-20 mm Hg.
TIPOS DE GLAUCOMA
Es de gran importancia clasificar desde que tenemos al frente un cuadro de Glaucoma si corresponde a un ángulo camerular abierto o cerrado, ya que el tratamiento y también el pronóstico varían en un caso y otro, pudiéndose decir que éste es mejor en el de ángulo abierto.
GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO
En este caso apreciamos que la vía se mantiene normal hasta llegar al mismo seno camerular, el que mantiene separadas la raíz del iris y la cara posterior de la córnea en su extremo terminal (ángulo abierto). El problema se genera a nivel del trabéculo, cuya porosidad se encuentra disminuida, o más allá, en el canal de Schlemm o las venas acuosas, con la retención del líquido y consiguiente aumento de la presión intraocular, la que en término medio aumenta entre 30-45 mm Hg.
Glaucoma de ángulo abierto no tiene síntomas al comienzo. Es una enfermedad progresiva caracterizada por daños al nervio óptico. El factor de riesgo mas importante reconocido para el desarrollo y progresión del glaucoma es la alta presíon del ojo. La presión en el ojo se acumula gradualmente. En algún punto, la visión lateral (visión periférica) está perdida y sin tratamiento. Se producirá la ceguera.
GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO
En este caso las estructuras descritas a nivel del ángulo camerular pueden estar normales, pero la raíz del iris se halla adosada a la cara posterior de la córnea bloqueando el ángulo o estrechándolo en diverso grado. Este plegamiento de la raíz del iris a la cara posterior corneal puede deberse a diversas causas, como a una laxitud del tejido iridiano, a trastornos vasculares, etc. La presión ocular aumenta en este caso por término medio entre 45-60 mm Hg.
El glaucoma agudo de ángulo cerrado se considera una emergencia médica que debe tratarse de inmediato. De lo contrario, puede producirse la ceguera al cabo de uno o dos días. Sucede cuando el flujo normal de humor acuoso entre el iris y el cristalino se interrumpe repentinamente. Los síntomas pueden incluir dolor agudo, náuseas, vómitos, visión borrosa y visualización de halos de colores alrededor de las luces. Cuando el paciente mira hacia la luz puede visualizar halos alrededor de la luz.
El glaucoma crónico de ángulo cerrado progresa lentamente y puede producir daños sin presentar síntomas, al igual que el glaucoma de ángulo abierto. El glaucoma a veces ocurre cuando la presión del fluido dentro del ojo es normal, una afección denominada glaucoma de tensión normal. Desafortunadamente, no se conocen por completo las razones del daño del nervio óptico en circunstancias de presión normal.
OTROS TIPOS DE GLAUCOMA
GLAUCOMA INFANTIL
Secundariamente a anomalías en el desarrollo de la cámara anterior pueden manifestarse cuadros de hipertensión ocular que pueden clasificarse como: - Glaucoma congénito primario - Glaucoma Infantil - Glaucoma asociado con enfermedades hereditarias o familiares
Los signos y síntomas de estos trastornos del desarrollo ya al nacimiento o durante la infancia son sensiblemente semejantes. La elevación crónica de la presión ocular antes de los tres años de edad ocasiona un aumento de volumen del globo ocular (buftalmos). Alargamiento de los diámetros corneales con consiguiente ruptura de la membrana elástica de Descemet, edema difuso de las capas corneales por imbibición con formación de un leucoma total. En estos tipos de Glaucoma hay alteraciones congénitas a nivel del ángulo camerular que condicionan que el tratamiento sea exclusivamente quirúrgico tratando de crear vías de drenaje al humor acuoso.
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
De modo general los Glaucomas secundarios son causados o son asociados a varios cuadros o factores, tales como: inflamación, trauma, hemorragia, tumores, agentes físicos o químicos. Por ejemplo:
• Glaucoma inflamatorio:
La inflamación ocular (uveítis) condiciona hiperemia de las estructuras oculares, generación de células de inflamación en los tejidos afectados y en el acuoso, con incremento de formación del mismo con aumento de su contenido en proteínas y macrófagos, los que se acumulan en la zona trabecular con bloqueo consiguiente. Puede ocasionarse la formación de sinequias entre el iris y el cristalino, que si llega a ser total (360º) ocasiona una seclusión pupilar. El acuoso aumenta en secreción y se dificulta su eliminación con consecuente aumento de la presión. El tratamiento de este cuadro es provocar una rápida y precoz dilatación pupilar en los casos de inflamación iridiana o ciliar, y administrar antiinflamatorios tópicos esteroides e hipotensores oculares.
GLAUCOMA FACOGÉNICO
El cristalino puede jugar un papel en la patogénesis del Glaucoma en varias formas:
• Una catarata madura: en un ojo con marcada estrechez de la cámara anterior puede ocasionar un cierre angular con hipertensión por mecanismo de bloqueo pupilar.
• Glaucoma facoanafiláctico: una hipersensibilidad a las proteínas del cristalino a consecuencia de injuria del mismo ocasiona inflamación que bloquea el ángulo.
• Glaucoma Facolítico: una catarata hipermadura filtra a través de la cápsula proteínas que condicionan la formación de macrófagos que las fagocitan y bloquean mecánicamente el trabéculo.
• En síndromes como Aracnodactilia (Síndrome de Marfan), Homocistinuria, Weil-Marchesani, o en enfermedades como Sífilis, o en trauma ocular, se produce una subluxa-ción del cristalino con consiguiente aumento de la presión ocular.
• Glaucoma por exfoliación del cristalino: partículas procedentes de la exfoliación de la cápsula del cristalino bloquean el tejido trabecular. Tratamiento: extirpación del cristalino.
GLAUCOMA TRAUMÁTICO
- Glaucoma por hemorragia intraocular: injurias directas sobre el ojo pueden ocasionar hifema que bloquea el ángulo. Otro compromiso si no se soluciona la presencia de sangre en cámara anterior es la tinción y tatuaje del endotelio corneal por los derivados de la hemoglobina.
- Glaucoma por recesión angular: traumatismo sobre el segmento anterior que causa una desinserción del iris periférico (diálisis). Secundario a esto, la presión del acuoso origina una brecha en el ángulo que puede abarcar desde algunos grados hasta toda la extensión de un cuadrante o más.
Esta hendidura causa un "retroceso" del ángulo camerular que de acuerdo a su extensión bloquea la filtración con aumento proporcional de la presión ocular.
GLAUCOMA AGUDO
También llamado glaucoma por bloqueo angular. La patogenia aceptada en este tipo de glaucoma es que existe una predisposición anatómica en la que el flujo del humor acuoso a través de la pupila esté relativamente bloqueado, ocasionando un aumento de la presión en la cámara posterior.
El ojo con predisposición a desarrollar un glaucoma agudo presenta una cámara anterior estrecha, menos de 2 mm de distancia entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del cristalino.
También, usualmente el diámetro corneal suele ser menor que el promedio y casi siempre se trata de ojos hipermétropes. Con la edad el cristalino aumenta de volumen y se desplaza hacia delante, con lo que la cámara anterior se estrecha aún más, resultando un desplazamiento del iris hacia adelante. En estas circunstancias todas las condiciones están dadas para la presentación de un episodio de Glaucoma agudo.
El cuadro se caracteriza por: - intenso dolor ocular y cefalea del lado afectado - náusea y posible vómito (compromiso vagal) - disminución de agudeza visual - visión coloreada (halos o en arco iris) - edema corneal con opacidad y pérdida de brillo - pupila fija en mediana midriasis - conjuntiva hiperémica y edematosa
Es importante fijar que un cuadro de glaucoma agudo debe ser yugulado con tratamiento médico en un lapso no mayor de 48 a 72 horas si no, pasa a tratamiento quirúrgico de urgencia por la posibilidad de producirse lesión irreversible de las fibras retinales con consiguiente daño de la agudeza visual.
- Síndrome iridocorneal endotelial (ICE): posee varias características, incluida la pérdida de células de la córnea, que se desprenden y bloquean los canales de drenaje del ojo, lo que resulta en un aumento de la presión ocular. También puede presentarse la formación de cicatrices que conectan el iris con la córnea.
- Glaucoma neovascular: existen vasos sanguíneos anormales que obstruyen los canales de drenaje de fluido del ojo, lo que ocasiona un aumento en la presión ocular. Algunos factores que causan el crecimiento de vasos sanguíneos anormales incluyen: la diabetes, la obstrucción de arterias del cuello que causa un suministro insuficiente de sangre hacia la cabeza y la obstrucción de vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo.
- Glaucoma pigmentario: una forma poco común de la enfermedad en la que los gránulos de pigmento del iris se dispersan por el humor acuoso y obstruyen la malla trabecular.
- Síndrome de pseudoexfoliación: se presenta cuando las capas externas del cristalino se desprenden y bloquean el flujo normal del humor acuoso.
Síntomas y Diagnóstico
El glaucoma agudo de ángulo cerrado si exhibe síntomas, a menudo incluye: - Dolor agudo - Náuseas - Vómitos - Visión borrosa - Visualización de halos con los colores del arco iris alrededor de las luces
Debido a que el desarrollo de la mayoría de formas de glaucoma son lentas y silenciosas, las personas que tienen alto riesgo de padecerlo deben asegurarse de realizarse exámenes oculares con regularidad, preferentemente una vez al año.
La presión ocular puede variar de un día a otro, e incluso de una hora a otra. Por consiguiente, es más probable que las lecturas comparativas brinden una descripción mucho más precisa de su presión ocular general.