Degeneración Macular
La mácula es la región central de la retina, donde se captan las imágenes finas. Es la porción que utilizamos para leer, para reconocer rostros o para mirar fijamente. En algunas personas (típicamente después de los 65 años), ésta zona puede sufrir una degeneración, especialmente si la persona es o fue fumador, si tuvo una exposición muy importante a la luz solar, si tiene familiares que hayan padecido esta enfermedad o si su dieta es pobre en antioxidantes. Las personas de raza blanca son aún más susceptibles para sufrir este padecimiento.
La degeneración macular es la principal causa de mala visión en los pacientes de la tercera edad en los países desarrollados. En etapas iniciales es asintomática y sólo cuando ha abarcado un área importante o ha presentado complicaciones, el paciente notará disminución en su visión.
Sintomatología
La sintomatología percibida por los pacientes afectados por DMRE se caracteriza por una baja de agudeza visual central. Ésta puede presentarse en forma paulatina o, en otros casos, de manera brusca. Los cuadros de tipo atrófico generalmente son lentos en la evolución de sus manifestaciones. Las formas exudativas, en cambio, pueden ser muy rápidas en la instalación y progresión de sus síntomas.
En ocasiones, el paciente puede notar que no ve una zona de su campo visual central (escotoma) y, por ende, le impide distinguir caras o aquello que intente fijar con su vista. La persona afectada distingue el contorno de las cosas al mirar en forma excéntrica, pero cuando intenta fijar su visión en el objeto, éste se ubica en la zona del escotoma y no logra ser visto.
Debido al compromiso central de ésta enfermedad, no se producen alteraciones campimétricas periféricas. Además de la disminución visual, el paciente puede percibir distorsión de los objetos (metamorfopsia), es decir, ver las figuras deformadas, o también visualizarlas de un tamaño mayor o menor al que tienen (macropsia, micropsia).
Estos síntomas van casi siempre acompañados, o seguidos, de baja de visión. Por último, siempre debe tenerse en cuenta que la adecuada visión de un ojo puede esconder el compromiso visual del otro, ya que el paciente ve las cosas con “su ojo bueno” y, de esta forma, no notar la pérdida visual, pasando así la enfermedad desapercibida, o siendo el cuadro diagnosticado en un examen de rutina.
Manifestaciones clínicas
La forma atrófica o seca y la exudativa o húmeda. La diferenciación no es trivial puesto que ella tiene implicancias diagnósticas y terapéuticas. A continuación se entrega una breve reseña de ambas. La forma atrófica se caracteriza por la pérdida gradual del epitelio pigmentario retinal (EPR) bajo el área macular.
Esto lleva al desarrollo de parches de atrofia que lentamente van creciendo y coalesciendo, conformando un área geográfica donde, por transparencia, es posible visualizar los vasos coroídeos e incluso la esclera. Clínicamente se ve como una zona más clara que el resto de la retina, a veces blanquecina, por visualización de la esclera, donde además es frecuente observar algunas zonas focales hiperpigmentadas, que corresponden a áreas de hipertrofia de EPR. Debido a que este último es esencial para la mantención de los fotorreceptores, su pérdida genera consecuentemente una disminución de ellos, con la baja visual resultante.
La forma exudativa tiene como principal expresión el desarrollo vasos de neoformación bajo la retina, con la consiguiente exudación de líquido, lípidos y otros constituyentes del plasma, además de sangramiento subretinal y fibrosis posterior. Debido a rupturas en la membrana de Bruch, que es la capa histológica que separa a la coroides del EPR, pequeños neovasos de origen coroídeo penetran al espacio subretinal, a través de dichas rupturas, creciendo en la forma de membranas fibrovasculares.
Este crecimiento ocurre ya sea bajo la región macular, o cerca de ella. Producto de la incontinencia de los neovasos, estos filtran, con la consecuente salida de elementos del plasma desde su lumen, acumulándose bajo la retina en la región macular. Lo anterior determina la formación de desprendimientos de retina de tipo seroso, acumulación de depósitos lipídicos, así como sangre, fruto del sangramiento de los neovasos, todo lo cual daña a la retina suprayacente con el consiguiente compromiso de la visión. Las membranas neovasculares tienen tendencia a crecer y, con ello, a generar mayor daño. No es infrecuente que una membrana que, inicialmente no comprometía la zona bajo la región macular, lo haga después, en un plazo que puede ser sólo de semanas. El proceso de crecimiento de ella es seguido luego por una cicatrización, acompañada de fibrosis y gliosis, quedando finalmente una cicatriz de aspecto disciforme.
El daño macular y, por ende, la repercusión visual que produce esta forma de DMRE es muy superior a la observada en los cuadros atróficos y, al igual que ellos, tiende a ocurrir en forma bilateral, aunque no simultánea. El aspecto clínico que adoptan las formas neovasculares de DMRE es variado, pero generalmente es posible observar elementos exudativos, ya sea bajo o cerca de la mácula, con líquido subretinal, depósitos amarillentos lipídicos y sangre que, característicamente no oscurece la visión de los vasos retinales por estar bajo ellos.
En ocasiones, es posible observar un tejido blanco grisáceo, claramente distinto de la retina, a veces rodeado por sangre a modo de escarapela, y que corresponde a la membrana neovascular. La forma exudativa incluye también otras manifestaciones, tales como los desprendimientos de EPR y la ruptura de éste. En estos casos, se produce una verdadera vesícula de líquido, bajo el EPR, que lo despega y solevanta, junto con la retina, a modo de domo.
En muchas ocasiones, la causante de dicha complicación es una membrana neovascular creciendo bajo la retina, aunque puede no serlo y la exudación provenir sólo de la coroides. A veces, la tensión ejercida sobre el EPR al desprenderse, produce una ruptura de él, dejando un área desnuda que, al no tener EPR, será visualmente no funcionante. Si bien la forma exudativa de DMRE es mucho menos frecuente que la atrófica, constituye también la más grave y de peor pronóstico.
Por último, dentro de las manifestaciones clínicas de la DMRE, no puede dejar de mencionarse una anormalidad fácil de observar en el fondo de ojo, cuando está presente, y que, si bien no corresponde a una manifestación de tipo neovascular, su presencia es demostradamente un factor de riesgo para el desarrollo de una DMRE de tipo exudativo. Lo anterior se refiere a la presencia de drusas. Existen varios tipos de drusas, pero las que interesan en este capítulo son las llamadas drusas blandas.
Tratamiento de la degeneración macular
Se dispone de diversas opciones de tratamiento para la degeneración macular, aunque, por el momento, no existe cura para la enfermedad. Tanto la medicación como la cirugía para la degeneración macular han demostrado retrasar la progresión de la enfermedad; sin embargo, algunos casos avanzados no se pueden tratar con las técnicas disponibles en la actualidad.
Tratamiento de la degeneración macular húmeda
Aunque no hay una cura conocida para la degeneración macular, se dispone de un tratamiento para la forma húmeda de la enfermedad. La degeneración macular seca sigue siendo un trastorno de tratamiento difícil, si bien los cambios en la dieta (incluido el agregado de suplementos antioxidantes y nutrientes) pueden ayudar a retrasar la progresión. Si se la diagnostica a tiempo, la degeneración macular húmeda se puede tratar con cirugía láser o terapia fotodinámica (PDT). Este tratamiento puede detener la formación adicional de vasos sanguíneos, pero no puede revertir el daño que ya se ha producido. La recuperación de estos procedimientos suele ser relativamente rápida y el dolor es mínimo.
Cirugía para la degeneración macular
La cirugía de fotocoagulación térmica con láser es la única opción de tratamiento quirúrgico de eficacia comprobada disponible para las personas con degeneración macular húmeda, y menos del 20% de los pacientes con este tipo de degeneración macular son buenos candidatos. La cirugía láser puede retrasar el avance de la enfermedad al detener el crecimiento de los vasos sanguíneos anormales que se han formado en la retina. Sin la cirugía de fotocoagulación con láser, los vasos sanguíneos continúan creciendo y perdiendo sangre, y reducen aún más la visión. En la actualidad, se están realizando ensayos quirúrgicos y de investigación de otras opciones de cirugía para la degeneración macular, entre ellas, la cirugía submacular y la cirugía de translocación macular. Los expertos aún están evaluando los beneficios y los riesgos generales de estas cirugías experimentales; además, la elegibilidad de pacientes para cada una es muy limitada.
Actualmente, no se dispone de un tratamiento quirúrgico para las personas con degeneración macular seca.
Medicación para la degeneración macular
A menudo los médicos recetan una clase de fármacos denominados medicamentos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para retrasar o inhibir la formación de vasos sanguíneos anormales en personas que padecen degeneración macular húmeda. Estos medicamentos procuran inhibir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en las personas que sufren de esta enfermedad. Aunque actualmente no existe ningún medicamento que pueda aliviar los síntomas (y los procedimientos quirúrgicos aún no han alcanzado el desarrollo necesario para revertir la progresión de la enfermedad), las personas que padecen degeneración macular pueden tener esperanzas de que la medicación combinada con la cirugía o el tratamiento con láser ofrecerá resultados sustanciales en el futuro.
